为更好完善我市急诊医学质量控制体系，促进急诊医疗质量持续改进，有效防范急诊医疗安全风险，根据国家、江苏省、南通市各级卫健委对急诊建设管理规范及相关要求，《不朽情缘》、《不朽情缘》和南通市《不朽情缘》，特制定急诊医疗质量控制中心工作规划。

　　一、指导思想

　　卫生领域坚持以“健康为中心”新时代思想为指导，紧紧围绕急诊急救工作重点，夯实工作基础，充分发挥医务人员的创造力、凝聚力和战斗力，推进我市急救医疗质量的科学发展、和谐发展。

　　二、主要工作： 1、召开质控中心成员会议，学习各级卫健委《不朽情缘》和工作制度，了解本中心工作职责与任务，讨论制定本专业质量控制体系和考核方案。 2、认真做好全市二级以上医院急诊科现状调研工作，2019年我们将依据卫生部《不朽情缘》的要求对全市二级以上医院急诊科进行摸底调查，根据调研结果提出客观的建设意见，并上报卫生局医政科。 3、做好全市急诊急救医疗质量检查与督导工作，由局医政科牵头，质控中心参与共同检查的方式，针对摸底调研发现的问题和不足，采用定期或不定期回访，以促进二级以上医院急诊科的规范化建设。 4、做好本年度急诊急救专业知识、技能培训，依据《不朽情缘》中急诊科医护人员应当掌握的技术及技能，按照“由易到难”的原则，以举办培训班等形式开展一次急诊知识或技能培训。 5、建立本中心信息数据上报系统，开展本专业数据及资料的建立工作，认真做好全市二级以上医院急诊科人员、设备、技术、制度、规范、科研等情况的数据统计，并加强与省级质控中心和市内各级医院的联系，保障掌握第一手的数据材料。

　　三.健全组织体系、明确工作职责

　　(一)市级组织体系：根据市卫健委通卫医政〔2018〕97号文件，南通市急诊医学质控中心有23家医院，30位专家组成

　　(二)县区级组织体系：各县区级6-10位专家组成质控中心。

　　(三)单位组织体系：成立医院急诊医疗质量管理小组，成员包括：科主任、总住院、科秘书、护士长等组成。由科主任任组长，分设病历质控员、医疗质控员、护理质控员三个质控岗位。分别履行以下职责： 1、组长对质控工作负总责，负责质量控制的组织、协调工作;质 控制度的修订;质控工作岗位分工，职责的调整，确保质控各项工作的落实何质控目标实现。 2、病历质控员负责急诊观察室病历及急诊住院病历质量的检查和 监督，应定期对科室病历进行检查并对质量进行评分，定期抽查急诊门诊病历、急诊处方，着重对三级查房、合理检查、合理用药、合理治疗及各种医疗制度的执行情况进行检查、监督，负责向组长汇报检查情况，提出处理意见，并督促落实。 3、医疗质控员负责对急诊科相关法规、急诊科相关制度、急诊科 工作流程等在日常医疗行为中的落实情况进行检查，并向组长汇报检查情况。负责对新上岗的轮转医师进行岗前培训及考核，定期对在岗的医务人员进行知识更新的培训及考核。定期组织科室内业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论。 4、护理质控员负责对急诊科各项护理制度的执行及达标情况进行 检查、监督，并向组长汇报检查情况，提出整改意见，并督促落实。负责对新上岗的轮转护士进行岗前培训及考核，定期对在岗的护士、护师进行知识更新的培训及考核。

　　四、急诊医疗质量控制目标： 1、完善的医疗质量管理标准化体系是医疗质量科学化管理的基础，是各级医护人员必须遵守的规范和达到的指标。 2、更新管理观念、用前瞻控制、过程控制、终末控制，实现从 被动管理向主动管理改变。 3、重视提高全体人员参与质量管理的自觉性，认识到提高医疗 质量是医院工作的中心任务。 4、推行医疗质量管理规范，必须抓各种技术常规、岗位职责、管理制度和行为规范的具体落实尤其是重点抓好基础质量管理规范、临床科室质量规范，确保正常医疗秩序，使正常工作步入规范有序的轨道。 5、通过质量控制，使急诊科的各项工作质量达到《不朽情缘》(参考三级甲等医院作为标准)。

　　五、 急诊科质量控制工作计划 与方案

　　为了加强医疗质量管理，促进急诊科工作上等级、创特色，强化急诊工作的质量意识何服务意识，提高急诊医疗服务质量，规范医疗行为，其方案如下：

　　(一)强法规、重制度

　　建立并汇总急诊科医务人员规章制度及相关法规，建立科室工 作流程，定期组织医护人员学习，要求各级医护人员熟知以上各项法规、制度、流程，贯彻至日常工作中。 急诊相关法规：《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》等。 科室相关制度：急诊科室《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》、《不朽情缘》。

　　(二)调查与摸底

　　制定“南通市急诊质控信息采集表”(4项30个采集点)。

　　(三)制定考核标准

　　制定“南通市急诊医学专业督查内容与评分表”：总分100分(内容涵盖：科室设置、人员配备、科室管理和制度、技术技能等)。

　　(四)暗访与通报：

　　定期检查，不定期暗访。检查通报，开会讨论，分析原因、制定整改措施。

　　(五)成立急诊联盟：

　　成立南通市急诊专科联盟。以不朽情缘为龙头，成立了全市各二级以上医院，包括含有独立设置急诊科及ICU的二级医院及全市120急救中心等单位的急诊(急救)联合体。

　　(六)强基层、重培训。

　　(1)持续开展“急救走基层”活动，“业余、义务、免费、公益”，每年深入基层办班11期。

　　(2)急救技能实训班 组织各医院人员到南通一院技能实训中心培训;或者携带急救培训器材，深入各县区120急救培训。

　　(3)举办国家级、省级、市级各类继教班。提高基层医院急诊诊疗思维及能力，争取达到全市急诊无纠纷目标。

　　(急诊人员培训规划和内容见附件)。

　　六、急诊科工作流程： (1) 熟知院前、抢救室、住院的衔接过程，并进行演练。 (2) 院前急救预案。 (3) 急诊室入院护送制度(包括转院患者应在生命征平稳，并与接 诊医院联系后，派专人、专车护送)。 (4) 急诊抢救预案(内、外科分开，包括各种常见疾病的抢救流程 图)。 (5) 抢救绿色通道制度。 (6) 对ICU病人各项特殊检查、有创性抢救操作、特殊治疗进行预 告知、签署相关同意书。

　　七、急诊工作流程质量控制标准：(急诊科考核标准(100分) (1) 危重病人抢救脱险率 ≥ 90%。 (2) 急诊住院留观患者诊断符合率 ≥ 90%。 (3) 急诊接诊临床诊断符合率 ≥ 90%。 (4) 医师技术操作合格率 ≥ 95%。 (5) 急诊病历合格率 ≥ 90%。 (6) 急诊处方合格率 100%。 (7) 护士分诊准确率 ≥ 90%。 (8) 护士执行医嘱及时，符合要求，护理技术操作总合格率 ≥ 95%。 (9) 基础护理合格率 ≥ 90%。 (10) 危重患者护理合格率 ≥ 95%。 (11) 昏迷患者和瘫痪患者褥疮发生率 0 。 (12) 护理表格书写合格率 ≥ 95%。 (13) 传染病漏报率 0。 (14) 科室管理合格率 ≥ 95%。 (15) 医疗工作制度落实合格率 100%。 (16) 教学任务完成良好率 100%。 (17) 护理单位管理合格率 ≥ 90%。 (18) 常规物品消毒灭菌合格率100%。 (19) 急诊科各部分设置布局合理，减少交叉穿行，有利于就诊和抢救。清洁和污染区分开，环境整洁、肃穆、工作有序。

　　(20) 急诊用运输工具、急救医疗设备及急救药品等做到定品种、定数量、定位置、定专人管理，并严格执行交接班制度，保持性能良好齐全。医疗器械、设备、物品完好率要求达到100%。 (21) 有平时呼救和大规模灾害事故以及常见危重病的急救预案。接到呼救后在规定的时间内出动并到达急救现场。 (22) 医疗事故率 0。

　　八、推荐信息化平台

　　信息化质控需要、正常急诊运行需要。其规划后续……九、专业技术层面--(三个附件)

　　附件1：急诊人员培训规划： (1) 急诊科轮转工作的医护人员，在上岗前必须要进行过急诊医学 知识和技能的专门培训，在上岗时进行岗前培训。

　　(2)一直在急诊岗位工作的急诊科医护人员，定期进行业务学习、知识更新的再培训和考核，并且每年专门培训班的学习和提高。对专科技能不得少于一次。 (3) 平时急诊科内部也有计划地组织本科室医护人员进行业务学习和技能的训练。

　　(4) 急救中心必须每年不得少于一次的定期组织所有临床科室医护人员进行急诊医学知识和技能的培训和提高，进行相应考核，并制定一定的奖惩条例。

　　(5) 新医护人员上岗、转岗和新服务产品、新技术推出前也均应进 行必要的教育和培训。 培训内容：包括综合素质的培训和急诊急救医学专业技术和技能的培训。

　　附件2：急诊人员培训内容：

　　“十大实用急救技术”培训与达标项目(精选培训内容，分级分层培训)

　　一级医院培训项目(“十大急救技术”)：

1.心肺复苏术、	2.心脏电复律术、
3.窒息急救术、	4.气道管理技术、
5.无创生命体征监测技术、	6.创伤现场急救技术、
7.低容量性休克液体管理技术、	8.胸腔穿刺置管术、
9.胃肠减压术、	10.导尿术。

 

　　二.三级医院培训项目：(“十大急救技术”)：

1.心肺复苏术、	2.心脏电复律术;
3.窒息急救术;	4.气道管理技术、
5.呼吸机使用技术;	6.深静脉置管术;
7.血流动力学监测技术;	8.创伤现场急救技术;
9.低容量性休克液体管理技术	10.各类穿刺及置管技术等。

 

　　附件3：江苏省医院急诊科评价标准：

江苏省医院急诊科评价标准 (医疗技术 200分)

标准	基本要求	标准分	考评方法	扣分标准
1. 急诊医生具有医技检查结果分析能力 （40分）	1-1 急诊医生能规范、准确分析各种医技检查结果： （1）血、尿、粪三大常规 （2）电解质、血糖、肝肾功能、血气分析 （3）血、尿淀粉酶 （4）凝血功能检测 （5）心肌酶谱、肌钙蛋白 （6）血浆D-二聚体 （7）血乳酸 （8）胆碱脂酶 （9）脑钠肽 （10）脑脊液常规生化测定 （11）胸部平片 （12）腹部平片 （13）ECG （14）外伤性骨平片 （15）头颅CT （16）胸、腹CT	40	随机抽考医生5人进行笔试或面试	有一项分析错误扣5分； 一项分析不全扣2.5分
2 急诊急救操作规范、熟练 （80分）	2-1医、护人员能规范与熟练操作： （1）初级和高级生命支持（含电复律、除颤） （2）气管插管、机械通气 （3）体外临时起搏 （4）深静脉置管 （5）导尿术 （6）胸腔穿刺抽气、抽液；腹腔穿刺术 （7）留置胃管、胃肠减压；洗胃术 （8）止血、包扎、固定及搬运技术 （9）亚低温治疗 (10) 床边即时检验（POCT） (11) 急诊溶栓和栓塞技术。	60	随机抽考5人（医生2人，护士3人）进行模拟或实际操作	有一项不能做或操作不规范扣10分；一项不熟练扣5分
3.具备常见急症及危重病的诊治能力 （80分）	3-1具有下列症征与疾病的诊治能力： （1）昏迷；         （2）晕厥；     （3）急性心力衰竭； （4）急性呼吸困难； （5）胸痛；         （6）休克；     （7）严重心律失常； （8）急性呼吸衰竭 （9）大咯血；     （10）脑卒中； （11）中暑        （12）急性肝功能衰竭 （13）睾丸扭转；  （14）急性中毒； （15）淹溺    （16）癫痫持续状态           （17）电击伤      （18）上消化道大出血；             （19）各类危象    （20）急性肾功能衰竭 （21）脓毒症      （22）急腹症的诊治 （23）内分泌急症  （24）严重创伤初期救治	100	随机抽查医师5人（每人抽查两项），进行笔试或面试	一项不具备或诊治有原则性错误扣10分；一项诊治措施不全或有缺陷扣5分

 

江苏省急诊重点科室必备诊疗技术项目
一般科室	重点科室
1、有完整急诊体系	1、必须设置有独立规范的抢救室、观察病区、急诊病区和EICU。划区诊疗（抢救室、监护区、普通诊区）—基本条件
2、开展急诊分诊	2、有具体可操作的急诊分诊标准和信息系统。
3、掌握CPR,开展团队复苏	3、有完整的急诊临床信息网络系统（院前.预诊.绿色通道.诊室.观察室.辅助诊室.治疗室及专科）。
4、掌握气道开放、电复律、心脏起搏等技术	4、亚体温治疗（急诊科独立展开）
5、掌握各种急症（如高热、呼吸困难、胸痛、急腹症、消化道大出血、抽搐、晕厥、昏迷、头痛等）的初步诊断和处理原则。	5、床旁血液净化治疗（连续肾脏替代、血浆置换，血液灌流等）（急诊科独立展开）。
6、掌握高血压急症诊断及处理。	6、ACS、肺栓塞、脑梗死急诊静脉溶栓治疗（急诊科独立展开）
7、掌握内分泌危象诊断及鉴别诊断。	7、严重多发伤和复合伤的急诊处理。（颅脑创伤、颈部损伤、胸部损伤等）。急诊专用手术室
8、掌握心衰、肾衰和呼衰诊断、鉴别诊断及处理原则。	8、24小时开展急诊DSA（严重创伤止血、ACS、肺栓塞、脑卒中等）以及CTA（主动脉夹层、肺栓塞等）
9、急性冠脉综合征早期诊断和处理。	9、循环辅助治疗（IABP、ECMO、人工肝等）医院能够提供服务。
10、掌握休克的诊断、鉴别诊断及处理原则。	10、有创血流动力学监测：PiCCO，CVP，动脉血压、纤维支气管镜等（急诊科独立展开）。
11、掌握急性中毒诊断、鉴别诊断及处理原则。	11、急诊超声检查（急诊科有设备和资质人员）。
12、掌握各类急性脑血管病诊断及处理原则。	12、床边及时检验（POCT）：包括血气分析、血电解质、乳酸、血红蛋白、凝血功能、PCT，D-二聚体、脑钠肽、心肌损伤标记物等（急诊科有设备和独立开展）。
13、掌握中暑、溺水、电击及自缢处理诊断及处理原则。	13、脑电生理监测（皮层电位、听诱发）（急诊科有设备和资质人员）。
14、掌握创伤的初步诊断、病情评估、处理原则和基本技能。
15、掌握常用急救药物的使用。
16、掌握动、深静脉穿刺置管术，心、胸、腹腔穿刺术、腰椎穿刺术，胸腔闭式引流术，三腔管放置术等。
17、掌握心电图检查和严重心律失常诊断和治疗。